etnet — 强化基层医疗健康系统 实现真正的健康老龄化

2024/11/08

日期：2024年11月8日 (星期五)
资料来源：etnet — 健康好人生
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笔者於上週参加基督教家庭服务中心（CFSC）主办的「以人为本的健康综合照顾基层医疗研讨会」，主题围绕以人为本的健康综合照顾及医社合作。不但探讨了长辈在医疗健康方面的需求，还有对於牙科、中医、药物管理和社会照顾服务在综合照顾的角色，同时研讨会亦分享了亚洲不同国家的综合照顾服务理念及执行，以及支持居家安老的健康与社会合作的本地实践，这些都是强化基层医疗健康系统的一部分。

笔者於之前亦曾提及到该机构在钻石山新设的「社区药房」，整个基层医疗的目的是为市民健康把关，实践「小病在社区」，并纾缓公营医疗体系的压力。 

强化社区健康管理教育  新品牌「健舍」促进社区健康
基督教家庭服务中心总幹事梁少玲致开幕词时指，行政长官在施政报告裏提到，推动基层医疗发展以应付人口高龄化及慢性疾病日益所增加的压力。基督教家庭服务中心成立於1965年，「基於社区健康的需要，我们不只为了健康，我们也为了提升专业的能力，以及以人为本的健康服务。我们统计过去年我们全年服务了十六万八千人士，这些都是来自我们观塘和来自我们的服务使用者。我们对於去年也发展了社区药房服务。除了提供价钱相宜的基层医疗药物之外，我们亦为区内的居民提供药物资讯服务、健康资讯，亦会转介（使用者）给医生及其他医疗机构，目标是减轻及舒缓公营医疗系统的压力。」基督教家庭服务中心的基层医疗健康服务（Primary Health Care Services，PHC）积极推动跨专业综合照顾，旨在协助社区人士规划、管理及提供健康教育，提升内在身体和心理能力（Intrinsic Capacity）。PHC跨专业团队透过综合照顾以人为本，设身处地为受助者设想，以同理心理解他们的真正需求，提升社会人士的健康。基督教家庭服务中心的基层医疗健康服务包括家庭医生、中医、牙医、物理治疗师、营养师、药剂师、健康管理教练「Health Coach」、外展医疗及健康服务，并与社区不同持份者合作，期盼一起创造健康的未来。

此外，基督教家庭服务中心在本年也开展了参照世界卫生组织「长者综合照顾指引」Integrated Care for Older People，ICOPE）这个以指南为基础的计划，透过结合健康评估社区的照顾，提升长者自我健康管理及自主生活能力。「我们的团队包括有家庭医生，中医，牙医，药剂师，护士，社工，各个专职医疗，健康管理教育等等。我们开始，到现在，我们已经有513位的长者是接受了筛查，而有220个个案我们正开始跟进。」

梁少玲并宣佈了基督教家庭服务中心基层医疗健康服务的新品牌，「健舍」的诞生。健有两个意思，健康的「健」，也代表跨专业医疗团队在社区裏面促进市民大众的健康。而舍就代表团队上下一心，也是代表机构以一家为众，提供各方面的协助。

个人化照顾计划 :  实践以人为本的长者综合护理（ICOPE）

在会议上，笔者特别兴奋听到关於世界卫生组织（WHO）ICOPE （Integrated Care for Older People）的主题。ICOPE的应用主要针对以人为本的护理，而英国、日本、澳大利亚等目前都引用。英国政府和NHS（国民健康服务）自200年代初期就推动以人为本的护理，当中会包括：个人健康预算（Personal Health Budgets）， 允许患者与护理人员共同规划和分配资金，用於最适合个人需求的服务。同时，他们推行自主健康支持（Consumer Directed Care），老年患者可自由选择护理服务和提供者，根据自身需求进行个性化配置。最後，英国也推行患者倡导人（Patient Advocates），提供支持，帮助患者更好的理解和参与护理计划，确保患者的声音被倾听和尊重。

大会还以一个案例去形容目前不少基层医疗服务碎片化，比如一位长者可能同时需要医生、物理治疗师、营养师、中医师等，每个专业都会有介入的时候，但也可能透过这些资源会让长者需要反覆去不同的专职人士求助。

基督教家庭服务中心与香港理工大学护理学院合作，推展长者综合照护（ICOPE）计划，强调「以人为中心」的跟进。目前为止，基层医疗健康服务已组成超过70人的跨专业团队，服务超过500位实用基层医疗健康服务的长者，期望未来能继续以推广长者健康为目标，使长者综合护理照顾（ICOPE）能在香港全面推行。

理大护理学院副学院主任（研究）、世界卫生组织社区健康服务合作中心总监梁绮雯教授於研讨会指出，世界卫生组织关於老年人综合护理照顾（ICOPE）能帮助改善老年人口的健康和福祉，达致健康老龄化的愿景，当中提升内在身体和心理能力（Intrinsic Capacity）的关键领域包括： 运动能力（Locomotor Capacity）、活力（Vitality）、视觉能力（Visual Capacity）、 听力能力（Hearing Capacity）、 认知能力（Cognitive Capacity）、 心理能力（Psychological Capacity）。她同时建议卫生部门与社会部门紧密合作，包括制定个人化照顾计划、跨领域团队合作、共享资讯平台、社区参与支持网络、教育与培训以及评估机制等。这样以来，以人为本的护理有助与改善老年人健康和生活品质，医疗与社会部门的协助时实现综合性护理的关键。通过政策支持、资源投入及跨部门协作，可以实现真正的健康老龄化。

梁绮雯教授分享ICOPE的应用，同时建议卫生部门与社会部门紧密合作，包括制定个人化照顾计划、跨领域团队合作、共享资讯平台、社区参与支持网络、教育与培训以及评估机制等。

加强综合照顾  : 加强中西医协作 口腔健康护理

研讨会中同时也探讨未来基层医疗方面的兼容性，包括中医和牙医方面的发展，成为综合照顾的一部分。医管局总行政经理（中医）黄巧云女士表示，香港的政府资助中医服务，每年的服务量大概有160万人次，有40%是超过65岁或以上的人士，反映中医服务在老龄化社会下的需求和发展，同时，中医可以配合西医推动不同医疗保健和疾病预防的项目，包括流感高峰期时候提供中医服务及公众教育，配合西医的流感疫苗，目的是希望是帮助市民在他们关注他们的健康。「在中西医协作的服务，我们无论是推展在住院的病人，或者一些日间诊疗的病人，现在也一步步在推展，其中一个跨团队的合作包括中医师和西医团队、护士及专职医疗的同事，我们会带大家一起去做一些个案会议（Case Conference），去看怎样去照顾病人，去参与治疗。这个就是正正在我们整个跨团队的裏面，怎样去提供健康综合照顾。除了看他们的药物，更重要的是去了解那个病人同时在吃西药和中药，看看会不会有一些相互反应和安全性，在服务裏面更著重病人在临床管理的方面。现在中医服务已经涵盖著我们有26间政府的医管局的医院裏面，不管有急症或者是一些康复医院，当有中医优势可以加入去，是一个令到1加1大於2的一个服务。」

在研讨会上，医务衞生局顾问医生（口腔健康护理） 苏汉澄医生分享牙齿和口腔健康在整个综合照顾中有很重要的角色，事实上，很多的疾病都和口腔健康有关。「当人们的寿命越来越长，口腔跟人身体整个功能的衰退是有很大的影响。很简单，譬如你营养吸收得不好，这个大家会明白是很大影响的。但是他们也有一些研究说，如果他们吞的功能不好，或者他们的咀嚼功能不好，其实是会影响他们的认知的。他们甚至有一个理论是说，如果我们可以维持到长者的咀嚼功能，其实有帮助他们的认知退化的速度可以减低。」香港也可以参考日本有一些测试和问卷去判断牙齿和口腔的健康。「其实现在医务卫生局已经很明确指出，口腔健康是身体健康的一部份，在医卫局未来任何的医疗政策、健康政策裏面，一定会同时考虑口腔健康。」苏医生希望大家未来都可以在日常的工作，多讲口腔健康的事，因为每个人都有口腔，每个人都有牙齿，而这些教育不一定需要由牙医去说明或推动，可以由社区去发现当中的需要。

笔者在是次研讨会上体现了共创未来健康旅程的价值观，是一种不同专职医疗透过了解基层医疗健康服务而产生的协助、沟通和参与。这种开放式的沟通加上不同社区服务提供者的参与，更能提供更个人及到位的健康综合照顾，提升老年人的自主照顾能力和服务选择，实践「小病在社区」的愿景。